作者： 刘严  清华大学玉泉医院

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健康报医生频道发布了一则新闻：“新《证据规定》最终删除了“举证责任倒置”的规定，医疗损害责任纠纷举证责任规定的法律体系实现了统一。”有的网站甚至打出了大标题“医生喜大普奔！举证责任倒置规定被删除了！！”“医眼看法”栏目的小编看到这条新闻很高兴，想让老刘来谈谈看法：“举证责任倒置”规定被删除，医生应该“喜”吗？需要“普奔”吗？

哪些内容被修改了？

这条新闻是来自于新版《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》法释〔2019〕19号，于2020年5月1日施行，旧版法释〔2001〕33号2002年4月1日施行废止。在旧版证据规定中，第四条第八款规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”而在新版规定中，第四条整条消失了。

新版规定中第四条、第五条、第六条内容都被删除了，这些条款规定了各种侵权诉讼、合同纠纷、劳动争议纠纷案件的具体举证责任。新版规定虽然删除了这些条款，但也没有规定医疗机构“不需要”就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。

规定看上去是修改了，但实质上改变了什么？对于司法实践中举证的影响有多少？

没有影响！对，就是没有实质影响。因为，目前的司法实践中，对于医疗纠纷的举证责任早已不是采用“举证责任倒置”原则。而此次修改证据规定，只不过是删除已经过时的原则，使得司法解释不与现行法律法规产生抵触，引发歧义而已。

新闻上说，“旧的证据规定确定了举证责任倒置规则，由医方承担过错和因果关系的举证责任。举证责任倒置，一方面导致患者证明难度降低，医疗纠纷滥诉现象严重，占用大量司法资源；另一方面，医疗机构和医生迫于压力，开始防御性医疗，如在诊疗过程中开具大量不必要的检查项目，造成患者医疗费用上涨，或回避收治高危患者，或选择保守的治疗方法等。”

那么，按照这个逻辑，在删除了“举证责任倒置”这一规定，是不是就能够避免医疗纠纷案件滥诉，防御性医疗，推诿患者等问题呢？好像很难。

迄今为止，我国对医疗纠纷举证责任的分配方式进行了几次重要修改，大致可以分为三个阶段：第一阶段，1991年至2002年3月1日的“谁主张，谁举证”阶段；第二阶段，2002年4月1日至2010年6月30日的“举证责任倒置”阶段，即由医疗机构对医疗行为与损害后果之间不存在因果关系以及不存在过错承担举证责任；第三阶段，2010年7月1日以后，医疗纠纷举证责任实行区分类型确定举证责任的制度，一般由患者证明医方存在过错，医方在特定情况下就医疗行为没有过错进行举证。

2010年7月1日是个重要的日子，因为那一天《中华人民共和国侵权责任法》开始实施。在那部法律中，医疗损害责任是一个独立章节，医疗损害责任纠纷案件按照侵权责任进行定责、赔偿。从那时起，医疗事故的概念几乎绝迹，医疗过错成为主流，变成大错大赔，小错小赔。

医疗损害责任纠纷案件中，医患需要承担哪些举证责任？

沿着医疗纠纷案件的审理过程，咱们来捋一捋医患双方的举证责任。

立案

患方要告医方，首先要去法院立案。立案的时候，患方除了要提交起诉状、身份证明材料以外，还要有一份证据目录和相应的证据。证据需要能够证明在该医疗机构就诊的事实以及受损害的结果。

既然是侵权之诉，一定要确定侵权人和损害后果，患方需要举证证明其与医疗机构间存在医疗服务合同关系，接受过医疗机构的诊断、治疗，并因此受到损害。

这些事实可以通过患者在医疗机构就诊时的挂号、交费单据、病历资料，化验单、诊断证明书、出院证明、死亡证明、伤残鉴定书等证据证明。

庭前证据交换

在正式开庭以前，一般法庭都会组织庭前会议，医患双方进行证据交换。此时，医方需要提交患者封存的病历资料；患方会提交在其他医院诊疗的病历、费用发票及其他证明损害结果、损失费用的证据。

由于封存的病历是由医方保持的，所以此证据的举证责任只能由医方承担，不会因为证据规定的修改而改变。

司法鉴定

司法鉴定往往是大部分医疗纠纷案件的必经过程，也是患方举证医方存在过错且过错与损害结果存在因果关系的重要证据。很多案件中，患方不愿意承担鉴定费用而不申请鉴定，最终的结果基本都是被判决未能举证医方过错及因果关系而败诉。

司法鉴定的过程也是医患双方举证的过程。医患双方会分别提交鉴定意见书说明自己的理由和立场。对于患方的各种质疑、职责，医方需要提交证据证明诊疗行为无过错，与患者损害后果无因果关系，证据可能是医院调查材料、医学文献、专家证言等。

司法鉴定并不是必经过程，很多案件的案情比较简单，责任容易认定，法官不通过司法鉴定结论也能判决。这时患方会直接向法庭提交证据，证明损害结果与医疗机构的医疗行为之间存在因果关系。而医方需要提交证据证明无过错或不存在因果关系。

医方也可以不向鉴定机构或法庭进行无过错举证或无因果关系举证，但可能会失去辩解的机会而导致更高的过错比例。如果医疗机构提出了充分的证据证明了自己的“清白”，此时就要求患者提供反驳的证据，否则，患者就可能面临败诉的危险。

所以，修改证据规定后，司法实践中好像也没有什么举证原则需要改变。因为，从根本上目前审理医疗案件都是根据侵权责任法的举证原则，而非旧版证据规定中规定的举证原则。从老刘的认识上来看，“法律”＞“法规”，跟着法律走没啥可说的。

医生从此能否责任“减负”？

有了上面的解释，各位医生脉友应该知道怎么做了。当遇到医疗纠纷时，事先保留好有利于自己的证据永远都是对的。以下意见供您参考：

高风险患者尽量敬而远之，入院筛选也是一种无奈；

“完善辅助检查”绝对不能是病历上的一句空话，“完善”的程度看各位医生的造诣，以诊断清楚、风险评估到位、观察入微作为标准；

诊疗方案要跟着常规、专著、指南、共识走，严格审查标准，该有的措施都得有；

风险告知、病情说明、知情同意，不厌其烦，反复、反复、再反复，签名一个都不能少；

会诊、转院，搞不掂的赶快想办法，该有的记录都得留下；

病历书写要上心，重要证据，最好“字斟句酌”。

最后，还要郑重提示一下各位脉友，电子证据在新规定中被认可。简单来说，患者给你录音录像可以作为证据，甚至微信聊天记录、语音聊天都可以作为证据。当然，如医生发现患者未经允许拍摄涉及隐私的内容时，应当及时制止，患者不听劝阻的，应当呼叫安保人员制止。

小伙伴们，不用喜大普奔了，有空看看患者，把病历好好写写吧！

责编 苏暄

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